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省直定点医疗机构医疗保险就医提示
时间:2016-05-31   点击量:

 (一)门诊定点医疗机构的选择

1、参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择4所医疗机构(不限中医或西医,校医院也在4所医院内),并通过医疗保险信息系统自动实现,原则上一年内不变。需要调整门诊定点医疗机构的,原则上在下一年度按照就医顺序重新默认4所医疗机构。

2、属于专科疾病的,可到定点专科医院门诊自行选择就医。

3、急症就医原则上不受定点范围限制。

(二)门诊就医结算

 参保人员在定点医疗机构门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历到省直医疗保险专用挂号窗口或者其他挂号窗口挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的,可从个人账户支付或者个人现金自付,需要统筹基金支付的由医疗机构记帐。

(三)门诊医疗待遇

门诊(含急诊、急诊留院观察)费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担,按不同费用段,分别给予补助。

1、参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元(含1500元),起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用,在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25%,退休人员负担20%,建国前参加工作的老工人负担15%;在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内,统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。

2、参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,大额医疗费用补助资金给予50%的补助,最高补助2000元。

3、一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分,由补充医疗保险资金再给予70%补助。

以上报销政策在门诊刷卡结算时一并实时完成。

(四)门诊用药管理

1、门诊就医开药量规定

定点医疗机构要严格执行卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》及省直医保基本医疗保险用药、诊疗等规定要求,合理施治,严格控制门诊大处方。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则,开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药,对于每一最小分类下的同类药品,原则上不叠加使用。要按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释型后缓释型等原则开具使用药品;处方一般不超过7日用量;急诊处方及注射针剂一般不超过3日用量;对于高血压、糖尿病、冠心病等需要长期服药的慢性病,处方量可延长至两周用量,但医师应当注明;中医推拿、各种灸疗、理疗等治疗,一次处方不得超过5次。违反规定产生的费用,省社保局不予结算。

2、慢性病患者短期外出带药规定

对患慢性病需要长期服药的参保人员,因各种原因短期外出,一次取药超过两周药量的(限一个月内),须填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》,经单位确认后,由参保人员到定点医疗机构进行审核备案后,方可带药结算。带药量超过一个月的(限三个月内),填写《省直医疗保险短期外出带药备案表》,经单位确认后,到定点医院(目前限定山东中医药大学第二附属医院、山东大学第二医院)两家,这两家医院没有的专科疾病用药,可到专科医院取药。经定点医疗机构审核后,方可带药。以上带药涉及的种类、剂型要符合卫生部门临床用药管理的有关规定。患者带药结算后,定点医疗机构要将其《社会保障卡》予以留存,或通过医保系统将参保人员设置,期间在定点医疗机构不能就医结算。

(五)起付线和统筹基金最高支付限额规定

1、起付线:是指每个医疗年度内,统筹基金支付前先由个人账户支付或个人自付的医疗费用额度(住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先个人自负部分),超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担。

2、统筹基金最高支付限额(封顶线):是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。

(六)单位有门诊部的参保人员门诊就医

单位有门诊部的参保人员原则上要首先在本单位门诊部就医,需要转诊的,由单位门诊部办理相关转出手续,方可在省直定点医疗机构范围内按规定选择就医。单位门诊部不能进行门诊恶性肿瘤、肾透析、器官移植后抗排异等门诊大病的费用结算(一级以上医疗机构除外)。

(七)“灰名单”人员的结算

对门诊频繁就医(每周3次以上)、门诊费用支出过大、用药与病情不符等经核实有违规行为的参保人员,由省社保局在医保信息结算系统中设立“灰名单”,改变其门诊费用结算方式,期间发生医疗费用的,由本人垫付,于次年130日前,由单位汇总后按省直医疗保险零星报销规定,到省社保局统一审核,符合医疗保险规定的,由省社保局予以结算。违规情节严重的,省社保局可暂停其享受医疗保险门诊待遇。

(八)门诊就医的注意事项

1、参保人员要持本人门诊病历、《社会保障卡》进行挂号、就医、刷卡记账结算;

2、对年老体弱需要别人代拿药的,须持单位证明,方可到定点医疗机构记账结算;

3、杜绝不写病历、患者不带病历、点名开药做检查等现象发生;

4、医保医师是省直医疗保险参保人员的,原则上不能给自己开处方、检查单、化验单等。

5、人、卡不一致,病历诊断与取药、检查不相符,存在重复取药、超量配药的,定点医疗机构不予记账;

6、对于超量取药的,定点医疗机构窗口人员可提出调整药量的意见;

7、参保人员不能转借社会保障卡,不能冒用、借用社保卡开药、做检查,经查实的,定点医疗机构要扣其社保卡,记入个人就医信用档案,情节严重的,本年度就医不能再在定点医疗机构记账,改为个人垫付,年终由单位汇总到省社保局按规定报销。

门诊大病

(一)门诊大病的种类

目前省直医保确定了4类疾病为门诊大病:

1、恶性肿瘤(含白血病)放化疗及相关治疗;

2、尿毒症透析;

    3、器官移植后抗排异治疗;

4、精神病。

(二)门诊大病就医管理

门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致,不同之处在于:

1、使用《省直医疗保险门诊大病专用病历》、《省直医疗保险专用双处方本》开药、结算;

2、门诊大病患者原则上固定1家综合性定点医疗机构和1家专科定点医疗机构就医;

3、门诊大病处方原则上控制在两周用药量;

4、只有属于治疗门诊大病的药品,方可使用双处方;其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方,享受普通门诊待遇。与门诊大病非直接相关的检查、治疗项目,按普通门诊待遇处理。

(三)门诊大病医疗待遇

门诊大病医疗费用报销不设起付线,一个医疗年度按一次住院管理和结算。

住院

(一)住院定点医疗机构的选择

住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。

(二)办理入院

参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》、定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。

(三)办理出院

首先到定点医疗机构医保办进行审核,审核后由医疗机构医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口,办理出院结算手续,参保人员按规定由个人帐户或现金支付个人应负担的费用。

(四)住院医疗待遇

参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担,按不同费用段,分别给予补助:

    1、参保人员住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定:一个医疗年度内,参保人员首次住院,三级医疗机构为1000元,二级及以下医疗机构为400元,第二次住院起付标准减半,自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用,三级医疗机构职工负担15%,退休人员负担10%,建国前参加工作的老工人负担5%;二级及以下医疗机构职工负担10%,退休人员负担5%,建国前参加工作的老工人负担2%。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。

    2、参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分,大额医疗费用补助资金给予95%的补助,上不封顶。

    3、住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分,由补充医疗保险资金再给予90%补助,享受普通保健人员给予95%的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。

(五)医疗机构提供医疗保险范围外项目的规定

定点医疗机构为参保人员提供医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的,应征得参保人或其家属的同意并签字后,方可提供使用。

(六)住院就医注意事项

1、患者在住院期间,不能在门诊就医取药,否则费用自理;

2、出院有关规定:患者治愈出院一般不予带药,确需带药的一般不得超过7天量,不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目;

    3、医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的,以入院日期为准计算医疗待遇。

4、因病情需要在省直医疗保险定点医院范围内转诊发生的医疗费用按一次住院结算。若转入医院级别高于转出医院的,参保人员应补齐起付线差额。

诊疗项目目录

1、诊疗项目的结算规定

1)对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目,按基本医疗保险政策有关规定执行,超过200元以上的,个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。

    2)在符合转诊条件下,采用网络远程会诊发生的费用,个人先负担20%,再按基本医疗保险规定进行支付。

3)普通病房床位费和门急诊简易床位费,按物价部门规定的收费标准进行支付;监护病房(CCUICU)和层流病房床位费个人先负担20%,再按基本医疗保险规定进行支付。

4)采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗(γ-刀、X-刀、质子刀)、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目,单次治疗费超过5000元的,个人先自付20%,再按省直基本医疗保险的规定支付。

5)对于中医外治(贴敷、熏蒸治疗等),各类针刺、灸法,推拿治疗,中医特殊疗法(刮痧、烫熨治疗等),各种理疗项目等,对符合基本医保规定的费用个人首先自付20%,再按照省直医保有关规定结算。此类治疗项目不纳入门诊大病结算支付范围,统一按普通门诊政策结算。

2、医疗保险不予支付的诊疗项目范围  

    1)服务项目类:

挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费,复印费;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

    2)非疾病治疗项目类:

各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。①治疗粉刺,雀斑,痤疮疤痕,色素沉着,黑斑; ②口吃,打鼾;③兔唇,鞍鼻; ④对眼,斜视矫治,单眼皮改双眼皮;⑤脱痣,穿耳,平疣,腋臭;⑥护肤,面膜,倒膜; ⑦冷烫睫毛,纹眉,纹眼线,洗眉,修眉,祛黑头,脱毛,植发,染发;⑧洁牙,牙列不齐矫治,义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿),种植牙,色斑牙治疗,镶牙;⑨验光配眼镜,装配假眼,假发,假肢,助听器,助行器,各种治疗鞋;⑩各种家用治疗仪器的费用。各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

预防、保健项目:①各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;②各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

各种非治疗性咨询、鉴定费用 :①心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费;②气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费;③中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;④人体信息诊断仪检查费、药浴费;⑤司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

3)诊疗设备及医用材料类:

应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。

各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。①磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等;②降压手表、药枕、药垫等;③各种牵引带、拐杖等;④皮钢背心、腰围、钢头颈等; ⑤胃托、护膝带、提睾带等;⑥肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4)治疗项目类:

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④音乐疗法,保健性的营养疗法。⑤戒烟、戒毒治疗,各种教学科研和临床验证的一切费用。

5)其他:

①各种不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费用,避孕药器及用具费用。②为各类会议提供医疗服务的医药费。③用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。④不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

其他结算规定

1、高值医用材料的结算

对纳入一次性高值医用材料(含人工器官)管理的,采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的,按基本医疗保险政策规定支付;总费用在1000元(含1000元)以上低于5000元的部分,个人先自付10%,总费用在5000元(含5000元)至2万元的部分,个人先自付20%,总费用在2万元(含2万元)以上的部分,个人先负担30%,再按基本医疗保险规定支付。

2、一次性(普通)医用材料的结算

对部分经物价部门批准可单独收费的一次性医用材料,个人先行自负15%后,再纳入医疗保险统筹基金支付。

3、医疗保险不予支付的医疗服务设施项目范围

1)就(转)诊交通费、急救车费;

2)空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等;

3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费;

4)膳食费、营养费;

5)书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

4、基本医疗保险和大额医疗费用补助金不予支付的费用

1)在非本人定点医疗机构就医(急诊除外)所发生的医疗费用;

    2)不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用;

3)因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用;

4)因交通事故、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用;

5)职工因工伤(含旧伤复发)、生育发生的医疗费用;(缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医疗费统筹的,由工伤生育保险统筹金支付,未参加的由原渠道解决。)

    6)出国、出境期间发生的医疗费用;

7)其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。

 

 

异地转诊转院

 异地转诊转院是指因病情需要,参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。

此业务目前不是联网结算,发生医疗费用,由参保单位按省直医保政策规定到省社保局统一按零星报销业务进行审核结算。  

异地安置、长期驻外人员就医

异地安置:是指参保单位退休人员回原籍或者定居地长期居住一年以上的人员。

长期驻外:是指属于省直医疗保险参保范围、在驻济以外工作,且工作地点稳定,工作时间在一年以上的人员。

此业务目前不是联网结算,发生医疗费用,由参保单位按省直医保政策规定到省社保局统一按零星报销业务进行审核结算。  

工伤医疗(康复)费支付

(一)发生工伤医疗费的申报结算

参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳工伤医疗费的省属驻济机关事业单位,职工因工作遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤的(以下简称工伤职工),经提供《工伤认定书》等相关证明后,其在定点医疗机构治疗发生的医疗费用按照《工伤保险条例》等有关规定,由省属驻济机关事业单位工伤医疗费用资金支付。

(二)未取得工伤认定的工伤医疗费用的结算

参加职工医疗保险的工伤职工在定点医疗机构治疗终结时尚未取得《工伤认定书》等相关证明材料的,其发生的医疗费用先按基本医疗保险规定处理,待认定为工伤后,再按工伤医疗费有关支付规定结算。

(三)工伤职工旧伤复发治疗的申报结算

治疗费用按工伤医疗费报销的有关规定结算。

(四)工伤职工因旧伤复发需要康复治疗费用申报结算

    工伤职工因旧伤复发需要治疗的,符合规定的工伤康复费用从工伤医疗费用资金中列支。

    (五)工伤职工配置(更换)辅助器具费用的申报结算

按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》,按政策规定到工伤保险协议机构配置。    

生育医疗费支付

(一)职工生育医疗费用的支付条件

参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳生育医疗费的省属驻济机关事业单位,职工生育医疗费用由省属驻济机关事业单位生育医疗费资金按规定支付。

(二)省属驻济机关事业单位生育医疗费资金支付范围

1、在省直定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用。包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院医疗费等;因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育医疗费用和计划生育手术费实行定额结算,具体标准是:产前检查费800元;怀孕不满4个月引流产500元;满4个月以上引流产1800元;顺产2200元;阴式手术产2500元;剖宫产4500元;放置(取出)宫内节育器的200元;绝育及复通手术费800元。

    2、男职工无工作的配偶生育医疗费补助。单位缴纳了生育医疗费的男职工,其无工作的配偶符合计划生育政策生育的,按生育医疗费用的50%支付生育医疗费补助。

3、生育并发症目录及医疗费用结算。生育并发症医疗费用按省直基本医疗保险规定结算,生育并发症病种目录是:异位妊娠、妊娠剧吐、妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、过期妊娠、死胎、胎儿畸型、胎儿生长限制、母婴血型不合、妊娠滋养细胞疾病、产力异常、骨产道异常及软产道异常、胎位异常、巨大儿、子宫破裂、早期产后出血、胎膜早破、脐带先露与脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿窘迫、产褥感染、晚期产后出血、产褥中暑。

    (三)生育医疗费用结算需要提供的材料

    符合生育医疗费资金支付范围的费用,先由参保单位或个人垫付,治疗结束后30日内,由用人单位经办人员持以下材料到省社保局办理生育医疗费报销业务。

    1、计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)原件及复印件;

    2、产前检查的医疗费收据原件和住院收费票据原件(若在外省医院生育仅需住院收费票据原件)

    3、新生儿出生证明原件及复印件或婴儿死亡证明原件及复印件;

4、加盖医院公章的住院病案首页及医嘱单复印件;

5、有生育并发症者,需提供住院费用汇总明细清单;

6、外省签发生育证的需要签发地派出所开具的流动人口婚育证明原件、复印件和结婚证复印件。

操作流程

1.备案

参保人省内异地住院,需经参保地医保经办机构审核同意,为其办理备案并上传异地就医结算平台。包括转诊转院、异地居住、异地急诊等情况。办理住院时以异地就医平台查询到的备案信息为准,不要求提供纸质备案表。

符合转诊就医条件的参保人员,经参保地医疗保险经办机构审核,通过当地医保系统办理异地就医住院备案手续,并将备案信息上传省异地就医结算平台。

异地安置(居住)人员需住院的,无需回参保地办理备案,可由参保单位(也可由参保人或其亲属)通过电话、传真等方式告知参保地医疗保险经办机构,经办机构为其办理备案并将信息上传省异地就医结算平台。

参保人员在省内发生异地急诊住院的,经参保地医疗保险经办机构审核同意,为其办理备案并将信息上传省异地就医结算平台。

2.住院

参保人员办理住院时,持本人社保卡(证)、居民身份证,定点医疗机构经办人员核对无误后为其办理住院手续,按预计住院总费用的一定比例收取住院押金,同时确认备案信息。几种特殊情况的处理:

对因各种原因未办理备案手续的,定点医疗机构应告知参保患者异地就医联网结算的相关政策规定,主动协助其补办备案手续。

对已办理了备案手续,因各种原因未在住院时进行确认的,定点医疗机构应主动协调参保地医保经办机构解决。

对已办理了备案手续,因各种原因未能在备案时间段内住院的,定点医疗机构应主动协调参保地医保经办机构调整备案时间。

定点医疗机构要加强对异地患者备案信息的核实确认,确保参保患者出院时做到联网结算。

定点医疗机构在提供医疗服务过程中,要严格执行医疗保险规定,做到合理施治,使用自费药品和其他的自费检查检验项目要征得病人及家属的同意,实行签字同意制度,并按照定点协议要求控制在一定比例以内,严格执行就医地出院带药规定。

定点医疗机构要加强异地就医管理服务,医保管理人员和医护人员要熟练掌握异地就医相关规定,医保结算窗口要做好标识和提醒,张贴异地就医流程同时为参保人员做好咨询协调服务。

3.出院结算

参保人员出院时,经定点医疗机构审核后按照省规定政策联网结算,需个人承担的部分由个人支付,应由统筹金支付的部分由定点医疗机构记账。出院结算手续办理完毕后,定点医疗机构为参保人提供《山东省基本医疗保险费用结算明细单》、住院费用发票等单据。

 

 

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